Autismo e planos de saúde: saiba os direitos do seu filho

 

O diagnóstico do transtorno do espectro autista é caracterizado por comportamentos estereotipados, dificuldades sociais e na comunicação. Aproximadamente, uma em cada 68 crianças irão receber este diagnóstico, segundo estudo realizado nos EUA e divulgado no ano de 2014 pelo Centro para o Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Sabe-se que quanto mais cedo for realizado o diagnóstico e o tratamento, maiores são as chances de autonomia e adaptação social.

Contudo, muitos pais se deparam com as constantes negativas dos planos e seguros de saúde no momento do tratamento. Muitas das negativas são dadas sob a alegação que o tratamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Entretanto, esse não é o entendimento adotado pelo Judiciário, que considera a listagem como uma cobertura mínima, a qual deve estar disponível a todos os usuários.

Da mesma forma, não será possível a negativa no caso do tratamento estar expressamente excluído do contrato assinado pelas partes. Tal alegação seria uma afronta ao Princípio da Função Social do Contrato, o que acabaria por gerar a ineficácia da relação, ofendendo a interesses sociais, a dignidade da pessoa, dentre outros prejuízos inaceitáveis para o Direito.

O que a lei diz

A lei que dispõe sobre os planos e seguros de saúde (lei 9.656/98) consagra o autismo como um subtipo do Transtorno Global do Desenvolvimento, de maneira a não permitir dúvidas da sua cobertura obrigatória. Além disso, a lei que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos de Pessoa com Transtorno de Espectro Autista dispõe sobre a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar ao autista. No caso de negativas do plano de saúde, a solução será ingressar com uma ação judicial. O juiz poderá fixar uma multa diária até a efetivação da medida, forçando assim o cumprimento da decisão sem procrastinações.

É muito comum o pedido de tutela de urgência no momento do ingresso da ação. Assim, caso deferida, a criança poderá iniciar seu tratamento sem ter de aguardar para ter direito ao que necessita apenas no final da ação. O Poder Judiciário tem deliberado em favor dos pacientes, obrigando os planos ao custeio de atividades como: atendimento psiquiátrico e neurológico, psicoterapia, psicomotricista, fonoterapia, hidroterapia, ecoterapia e outras que se tornem necessárias de acordo com a demanda da criança.

A quantidade de sessões e a metodologia são indicadas pelo médico, não cabendo aos planos de saúde limitar o prescrito. De outro modo, estar-se-ia se apropriando de uma incumbência que não é sua, mas do profissional da medicina que assiste o paciente.

Os planos de saúde também têm o dever de realizar o reembolso, considerando a proteção ao direito à vida e a saúde. Inclusive, a recusa imotivada em custear os tratamentos solicitados pelo médico podem gerar ao paciente dano moral. No caso de negativa do plano, é possível ingressar com uma ação judicial requisitando o ressarcimento dos valores gastos.

Os planos e seguros de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor e se caracterizam como sendo de adesão, ou seja, são contratos já prontos, que não permitem sua discussão no momento da assinatura. Dessa forma, a sua interpretação deve ser a mais benéfica ao usuário.

Não existe uma cura para o autismo e o tratamento não pode se limitar apenas a um padrão de terapia. Cada criança responderá de uma forma, com resultados variáveis. As terapias irão melhorar sintomas específicos, não cabendo ao plano de saúde estipular um padrão de tratamento ou restrições ao número de sessões.

 

Por Raquel Tedesco

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Porto Alegre/RS

Imagem: Shutterstock

  • Cacau Reis

    Olá, eu passei quase dois anos pagando um plano que disse ser obrigatório esse período para validar atendimento relacionado ao autismo pois, segundo eles, autismo é doença preexistente. Quero saber se é lícito esse período de pagamento de plano para que depois eles aceitem qualquer exame ou consulta de alta complexidade. Por favor, me responda.

    • Raquel Tedesco

      Olá, Cacau! O consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de ingresso no plano. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes dessas doenças.
      Contudo, havendo necessidade de tratamento, não pode a seguradora se eximir de oferecer a cobertura securitária, sob o argumento de que a doença é preexistente e o contrato se encontra no período de carência.
      Na dúvida, procure um advogado ou a Defensoria Pública para analisar o teu caso. Abraços!

  • Priscila Cordeiro Bomback

    Pelo plano de saúde que tenho eles sempre limitaram os números de sessões…. se não me engano são 40 ou 42 sessões no ano de Fono… Psicologia eram menos sessões ainda é apenas 2 sessões no mês ou seja uma semana com atendimento e a outra sem. E quando acabam as sessões tem que esperar o “aniversário” do plano para renovar as sessões. Um absurdo! Meu filho acabava ficando alguns meses sem atendimento

    • Raquel Tedesco

      Que abuso! Priscila, o plano de saúde não pode fazer isso! Abraços!

  • Cildo Soares

    No meu caso o convênio até libera fono, Psicólogo, t.o mas a maioria dos profissionais não são especializados em ABA e todos nós sabemos que hj é o que tem de melhor

  • Cildo Soares

    E o plano diz que não são obrigados a terem profissionais com essa especificação, por isso pago particular e não tenho reembolso

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